Réparation de la coiffe des rotateurs

Même si l’épaule n’est pas une articulation portante, elle sert à soulever des charges considérables et à exécuter de nombreux mouvements répétitifs, ce qui l’expose à un risque de lésion dégénérative semblable à l’arthrose de la hanche et du genou. Toutefois, l’épaule est peu susceptible d’être affectée par la polyarthrite rhumatoïde, ce qui est le cas de plusieurs autres articulations.

Les lésions les plus courantes au niveau de l’épaule affectent les tissus mous elles peuvent découler d’un traumatisme soudain ou, plus fréquemment, être associées aux mouvements répétitifs reliés à différentes activités sportives ou manuelles, particulièrement lorsqu’il s’agit de lever le bras au-dessus de la tête. Les lésions des tissus mous de l’épaule peuvent provoquer une synovite (inflammation de la synoviale), une tendinite (inflammation d’un tendon) ou une bursite (inflammation de la bourse). De plus, il arrive que la coiffe des rotateurs se rompe.

La rupture de la coiffe des rotateurs peut se produire à tout âge, bien qu’elle soit plus courante chez les personnes de plus de 40 ans elle apparaît généralement à la suite d’un traumatisme aigu ou d’une lésion causée par les mouvements répétitifs associés à un travail manuel ou à un sport. La coiffe des rotateurs se fragilise avec l’âge, ce qui peut s’ajouter aux facteurs de risque de rupture.

Symptômes

La rupture soudaine de la coiffe des rotateurs peut être la seule lésion résultant d’un traumatisme aigu ou encore, être accompagnée d’autres lésions, une fracture ou la dislocation de l’épaule. La rupture soudaine de la coiffe des rotateurs provoque une douleur aiguë à la face antérieure de l’épaule qui irradie le long du bras.

Lorsque que la rupture de la coiffe des rotateurs découle de mouvements répétitifs, tel que l’élévation du bras, ou de l’usure et de la dégénérescence d’un tendon, les symptômes apparaissent habituellement de manière graduelle. Le cas échéant, la douleur, légère au début, apparaîtra seulement lorsque la personne atteinte soulève le bras, pour atteindre ou soulever un objet. Par la suite, la douleur surviendra à la suite de mouvements exigeants. De même, le simple fait de s’appuyer sur le côté atteint pendant la nuit pourra la provoquer. La raideur et la limitation de l’amplitude articulaire sont également des signes courants, ce qui compliquera l’exécution des tâches quotidiennes les moins exigeantes, par exemple, se peigner, nouer son tablier, saisir un objet dans le haut de la penderie ou mettre son capuchon.

La rupture de la coiffe des rotateurs peut aussi être accompagnée d’un amincissement (atrophie) musculaire au niveau de l’épaule, et d’une douleur ou une sensation de faiblesse lors de l’élévation du bras ou, une fois le bras en élévation complète, de l’abaissement du bras. De plus, certains mouvements de l’épaule pourront provoquer une sensation de crépitement.

Diagnostic

Même si tous les signes sont présents, le diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs n’est pas facile à poser, puisque plusieurs autres types de lésions osseuses et musculaires de l’épaule peuvent provoquer des symptômes similaires. Le diagnostic final ne pourra être fait qu’à la suite de nombreux tests. Après avoir vérifié les antécédents médicaux du patient, le médecin procédera à un examen physique, en s’attardant plus particulièrement sur les zones sensibles et les limitations de la force et de l’amplitude des mouvements. Il pourra aussi examiner le cou du patient pour s’assurer que la douleur n’est pas reliée à un « nerf coincé » par une vertèbre cervicale et pour éliminer d’autres troubles éventuels, dont l’arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde.

Le médecin pourra soumettre le patient à une série d’analyses, en commençant généralement par une radiographie. D’autres examens pourront être requis, par exemple, une échographie, un tomodensitogramme (tomographie assistée par ordinateur) ou un examen IRM (imagerie par résonance magnétique), pour arriver à une évaluation plus précise de l’état des structures des tissus mous, dont le tendon de la coiffe des rotateurs.

L’examen IRMprocure le résultat le plus précis, permettant même de distinguer une rupture complète (pleine épaisseur) d’une rupture partielle du tendon, de connaître l’emplacement de la lésion (interne, par exemple) et de vérifier si le tendon s’est détaché de la surface osseuse.

Options thérapeutiques

Une fois que la rupture de la coiffe des rotateurs a été diagnostiquée, le patient discutera avec le chirurgien pour décider de la méthode thérapeutique qui lui convient le mieux. Le traitement conventionnel (non chirurgical) suffira souvent à soulager la douleur et à améliorer la fonction articulaire de l’épaule chez les patients peu actifs, par exemple, ceux qui ne font pas de sport ou exercent un métier physiquement peu exigeant.

Le traitement conventionnel peut comprendre :

  • du repos et l’évitement des mouvements requérant l’élévation du bras
  • le port d’une attelle convenablement ajustée
  • la prise d’un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (l’AAS ou l’ibuprofène, par exemple)
  • éventuellement, une injection de cortisone dans l’articulation de l’épaule et
  • un programme d’exercices de renforcement et de la physiothérapie.

Cette approche ne procure pas un résultat instantané. Il peut s’écouler de six mois à une année complète avant que l’épaule retrouve sa force et sa mobilité. De plus, le résultat peut varier d’un patient à un autre. Le chirurgien orthopédiste pourra recommander une intervention chirurgicale dans les cas suivants :

  • les symptômes n’ont pas été soulagés par le traitement conventionnel,
  • la rupture provoque une douleur et intense,
  • la rupture affecte le côté dominant et empêche le patient de mener la vie active à laquelle il est habitué ou encore,
  • la force optimale de l’articulation doit être restaurée pour permettre au patient d’exécuter ses activités professionnelles ou sportives.

Traitement chirurgical

Le type d’intervention à pratiquer dépend de la taille, de la forme et de l’emplacement de la rupture. Dans le cas d’une rupture partielle, un simple débridement, c’est-à-dire, un parage ou un lissage, peut suffire. Pour réparer une rupture complète affectant l’intérieur du tendon, il faut relier les tissus tendineux rompus au moyen d’une suture. Si le tendon est détaché de son point d’insertion sur la grosse tubérosité de l’humérus, il est possible de le rattacher directement à l’os. Dans la plupart des cas, on procédera aussi à une décompression de la coiffe, afin d’en retirer tout bec osseux pouvant exercer un accrochage ou une pression sur la coiffe.

Dans les années passées, l’intervention couramment utilisée pour la réparation de la coiffe consistait en une « ouverture chirurgicale », soit une incision de 6 à 10 cm sur la face externe de l’épaule, suivie de l’écartement des tissus musculaires pour permettre l’exposition, l’inspection et la réparation de la coiffe des rotateurs.

Même lorsque la réparation était réussie, l’intervention pouvait s’avérer passablement douloureuse, en plus de provoquer de la douleur et de la faiblesse musculaires.

Pourtant, l’ouverture chirurgicale conventionnelle est parfois le choix le plus approprié, par exemple, pour une rupture étendue ou complexe, ou encore, lorsque que d’autres interventions réparatrices sont requises.

Toutefois, de tels cas sont exceptionnels. Grâce aux techniques et aux instruments plus récents, le chirurgien peut désormais exécuter la réparation complète de la coiffe des rotateurs en pratiquant des incisions plus courtes, généralement de quatre à six centimètres.

Grâce à un de ces nouveaux instruments, l’arthroscope, le chirurgien peut même exécuter la réparation de la coiffe des rotateurs en n’effectuant qu’une « mini-ouverture chirurgicale », voire même, aucune ouverture, la totalité de l’intervention étant réalisée à travers de minuscules perforations. L’arthroscope, qu’on a déjà appelé « aiguille voyante », permet au chirurgien de voir et de traiter les lésions tissulaires sans pratiquer une incision majeure. Le chirurgien pratique une petite incision, dans laquelle il insère un tube souple doté d’une caméra miniaturisée et d’un système d’éclairage reliés à un écran de télévision, qui permet de voir la lésion. L’étendue de la lésion est habituellement facile à évaluer. Le chirurgien pratique alors une deuxième incision, dans laquelle il insère un autre tube doté de l’instrument chirurgical requis pour effectuer la réparation. Bien souvent, l’hospitalisation du patient n’est pas requise pour une intervention sous contrôle arthroscopique.

Réadaptation

Après l’intervention chirurgicale, le bras est immobilisé pour faciliter la guérison de la lésion. La durée de la période d’immobilisation dépend de la gravité de la rupture. Un programme d’exercices pourra être recommandé au patient pour restaurer l’amplitude des mouvements et la force musculaire de son épaule. Les premiers exercices consisteront en des mouvements passifs. Les mouvements actifs et les exercices contre résistance viendront ensuite. Il est possible que le chirurgien orthopédiste recommande également des séances de physiothérapie. Il faut compter plusieurs mois pour arriver à un rétablissement complet.

La réussite du traitement chirurgical requiert de la part du patient une observance rigoureuse du programme de réadaptation recommandé. Le médecin avisera le patient du moment auquel il pourra reprendre ses activités professionnelles et sportives en toute sécurité.